为什么购买的保险不予理赔？一个案例了解什么是格式条款

案件简介

本院近日受理原告L女士与被告F保险股份有限公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，原告诉请判决被告向原告支付轻症疾病保险金175000元,并且判决被告豁免自原告确诊轻症疾病之日起后续所有应缴纳的保险费用186940元。本院查明，L女士与保险公司签订《保险合同》，为L女士提供保障的轻症疾病共有40种，保险合同并对其他相关事宜进行了约定，后L女士经医院确诊患有宫颈上皮瘤样病变（CIN）II级，L女士主张其所患疾病属于原位癌，符合保险合同约定的轻症，为此提交了国家卫生健康委员会于2018年12月14日发布的《关于印发国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11)中文版的通知》以及其他医学论文佐证。但保险公司认为根据ICD-10规定，（CIN）II级不属于原位癌，不应予以理赔。

判决结果

本院认为，首先，根据中国银行保险监督管理委员会制定的《健康保险管理办法》第二十三条规定，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。其次，涉案保险合同对原位癌定义为恶性肿瘤细胞未穿透基底膜的原位无浸润的恶性肿瘤。该定义属于医学知识范畴，对于ICD-10或者ICD-11以及原位癌等医学专业名词术语，理解该问题并作出相应的解释需要具有相应的医学知识储备，非大众人群所能解释理解的范畴，已超出社会一般人的认知范围，保险合同中关于原位癌的保险条款系概括性的释义，非缺乏医学知识的L女士所能理解，且保险公司并未举证证明在签订保险合同过程中明确了具体的疾病和范围。

最后，国家卫生健康委员会发布《关于印发国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11)中文版的通知》，要求各级各类医疗机构自2019年3月1日起全面使用ICD-11中文版进行疾病分类和编码。根据ICD-11中版内容，宫颈原位腺章节或编码为2E66，宫颈上皮内瘤变II级章节或编码为2E66.0，属于原位癌章节或编码项下。涉案保险合同条款是保险公司为了重复使用而事先制定的格式条款，对条款中约定的内容应当以社会一般人的角度理解。虽然保险公司提交了有L女士签名的《某某健康保险新契约电子回访档案》，其中题目为“投保时您是否已经了解这款保险产品的合同条款，尤其是保险责任和免除的相关内容?”，L女士回复“是”，但保险公司并未举证证明在签订保险合同时针对ICD-10向L女士进行了提示说明和解释。保险公司作为格式条款的提供方，在格式条款产生理解争议的情况下，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。故对于原告的诉请，本院予以支持。该案判决后，原被告未提起上诉，已经发生法律效力。

法官结语

格式条款是在某些行业为了提高签约效率，将拟定好的合同条款重复使用的一些“模板”，法律上并不禁止使用格式条款，但根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第四百九十八条的规定亦要求“在格式条款产生理解争议的情况下，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”，故民事主体之间在设立、变更、终止民事法律关系的协议中，应当注意仔细核对协议条款方可签约，以免造成不必要的争议。